Cấp Cứu Nội Khoa Số 6

Bài viết tương đối dài, mời bạn click vào "tiêu đề" hoặc "đọc thêm..." để xem toàn bộ bài viết

Cấp Cứu Nội Khoa Số 6 -
BỆNH ĐÁI ĐƯỜNG MẤT BÙ (DIABETE DECOMPENSE)

I/ ACIDO-CETOSE DIABETIQUE:
Điều trị gồm 2 phần : truyền tĩnh mạch dịch với số lượng lớn và tiêm truyền insuline.

1/ TRUYỀN DỊCH BẰNG ĐƯỜNG TĨNH MẠCH:
- sự tăng bài niệu thẩm thấu (diurèse osmotique) dẫn đến mất nước quan trọng mặc dầu bệnh nhân rất khát nước.

- dung lượng máu bị mất (pertes volémiques) được đánh giá bằng 10-15% trọng lượng cơ thể và dung dịch muối sinh lý (solution salé physiologique) là dịch truyền được lựa chọn

- trường hợp giảm dung lượng máu (hypovolémie) quan trọng, có thể truyền colloides lúc khởi đầu để tái lập nhanh chóng dung lượng máu (volémie) mà không gây phù quan trọng.

SƠ ĐỒ TRUYỀN DỊCH CƠ BẢN
Một Sơ đồ cơ bản quy định truyền 4L dung dịch muối (0,9% NaCl) trong vòng 12 giờ theo cách sau đây:
1L trong 1 giờ
1L trong 2 giờ
1L trong 3 giờ
1L trong 6 giờ
(dĩ nhiên là cần phải thích ứng tùy theo tình trạng huyết động học của bệnh nhân)

- trường hợp tăng natri-huyết ( hypernatrémie ) (Na > 145 mEq/L), tiêm truyền dung dịch muối có thể làm nặng thêm tình trạng tăng natri-huyết, còn dung dịch glucose thì không nên sử dụng: trong trường hợp này có thể sử dụng dung dịch muối 0,45% (cho chảy đồng thời một dung dịch muối sinh lý và một dung dịch nước vô trùng (solution d'eau stérile)

- khi glucose-huyết giảm xuống dưới 250 mg/dl, truyền glucose 5% (vừa tiếp tục tiêm truyền insuline).

- Bổ sung KCL: Thường kali huyết (hypokaliémie) bị giảm; nguyên nhân là do tăng bài niệu thẩm thấu (diurèse osmotique) gây nên thất thoát một số lượng quan trọng K bằng đường tiểu. Tuy nhiên vào giai đoạn khởi đầu của bệnh, nồng độ K trong máu có thể bình thường bởi vì sự thiếu insuline, tăng tính thẩm thấu ( hyperosmolarité) và sự nhiễm acid (acidose) gây nên sự di chuyển K ra khỏi các tế bào. Sự tiêm truyền insuline và sự điều chỉnh sự nhiễm acid sau đó làm cho K vào trở lại các tế bào với số lượng quan trọng. Vậy cần phải sớm bổ sung K và theo dõi nồng độ kali huyết.

SƠ ĐỒ TRUYỀN KCL
- Có thể bắt đầu truyền 20mEq/L trong khi chờ đợi những kết quả xét nghiệm đầu tiên.
- > 6 mEq/L : không cần bổ sung
5-6 mEq/L : 10 mEq/h
4-5 mEq/L : 20 mEq/h
3-4 mEq/L : 30 mEq/h
<>

- Hypophosphatémie thường hiện diện vì vậy thường cần tiêm truyền phosphate de potassium. Giảm phosphore (hypophosphorémie) thường xảy ra trong những tình trạng này và chủ yếu là do mất phosphore trong nước tiểu. Tiêm truyền phosphate de K là cần thiết để tránh hypophosphorémie nghiêm trọng : 40-60 mEq phosphate de K sau khi đã điều trị ổn định giai đoạn sơ khởi.

- Không có bằng cớ về tính hiệu quả của bicarbonate. Chứng acid huyết (acidémie) sẽ được điều chỉnh bởi truyền dịch và insuline.Tuy nhiên có người cho bicarbonate trong trường hợp pH rất thấp (<7,1)>

2/ INSULINOTHERAPIE:
- các liều lượng insuline không nhất thiết phải rất quan trọng nhưng chủ yếu phải được duy trì trong thời gian.

- có thể cho insuline dưới dạng tiêm truyền liên tục (perfusion continue).

- một phương cách tiện lợi là pha chế thành một dung dịch rồi truyền bằng bơm tiêm điện (seringue électrique).

- trộn 50 U Actrapid trong 50ml dụng dịch để có một dung dịch 1U/ml.

- bắt đầu truyền dụng dịch với lưu lượng bằng 1/100 của glycémie. Ví dụ nếu glycémie = 550mg/dl , bắt đầu với lưu lượng 5,5 U/h.

- khi glycémie hạ xuống gần với trị số bình thường, ta có thể áp dụng những trị số theo bảng sau đây :

THÍCH NGHI POMPE A L'INSULINE (1U/ml) VỚI GLYCEMIE CỦA BỆNH NHÂN

GLYCEMIE THÁI ĐỘ ĐIỀU TRỊ
<80mg/dl>
- truyền glucose hypertonique

80-120mg/dl - giảm truyền 0,3U/L
120-180mg/dl - không thay đổi

180-240mg/dl - gia tăng truyền 0,3 U/L
> 250mg/dl - gia tăng truyền 0,5 U/L

II/ COMA HYPEROSMOLAIRE
- đây là hợp chứng tăng glucose-huyết (hyperglycémie) nghiêm trọng với tăng trương lực (hypertonicité) nhưng không có cétose, xảy ra ở người trưởng thành có bệnh đái đường thể nhẹ hoặc có khi không có đái đường. Sở đĩ không có cétose là vì ở bệnh nhân này insuline được tiết đầy đủ. Glucose-huyết nói chung tăng cao, quan trọng hơn so với acido-cétose (> 900mg/dl thay vì 600 -700mg/dl)

- thường có thể tìm thấy yếu tố phát khởi như nhiễm trùng, sử dụng corticostéroides hay thuốc lợi tiểu

- mất nước thường quan trọng và có thể liên kết với một urée huyết (urémie) nguyên nhân ngoài thận

1/ LÂM SÀNG:
- đa số bệnh nhân thể hiện biến đổi trạng thái tâm thần nhưng không nhất thiết bị hôn mê.

- các dấu chứng giảm dung lượng máu (hypovolémie) và đôi khi sốc do giảm dung lượng máu (choc hypovolémique), nhưng những tình trạng này được điều chỉnh dễ dàng.

2/ ĐIỀU TRỊ NATREMIE:
Do tác dụng thẩm thấu (effet osmotique), tăng glucose máu (hyperglycémie) làm nước di chuyển từ khoang trong tế bào ra khoang ngoài tế bào, điều này dẫn đến sự hòa loãng sodium. Vậy cần điều chỉnh natrémie tùy theo nồng độ đường trong máu. Gia tăng glucose 100mg/dl trên nồng độ glycémie bình thường 100mg/dl sẽ đưa đến giảm 1,6mEq/L natrémie. Vậy một bệnh nhân có glycémie=800mg/dl và một natrémie= 138mEq thì thật ra bệnh nhân này có một natrémie được điều chỉnh (natrémie corigée) là 149mEq/l.

JEAN-LOUIS VINCENT, Chef du Service de soins intensifs Hopital Erasme, Bruxelles MANUEL DE REANIMATION, SOINS INTENSIFS ET MEDECINE D'URGENCE

(Theo BS NGUYỄN VĂN THỊNH)