LÁCH TO

I. Giải phẫu.
- Lách nằm chéo, dọc theo xương sườn số 10, bên trái.
- Bờ trên là xương sườn 9, bờ dưới là xương sườn 11.
- Đường kính khoảng 8 – 9cm.
Bài viết tương đối dài, mời bạn click vào "tiêu đề" hoặc "đọc thêm..." để xem toàn bộ bài viết

II. Chức năng của lách.
- Là nơi sinh máu trong đời sống bào thai từ tuần thứ 5 (về sau, lúc cần thiết lách sinh máu trở lại sẽ to ra.
1. Lách gồm tủy đỏ và tủy trắng.
- Tủy trắng là nơi sản xuất kháng thể.
- Tủy đỏ được xem như là một cái lọc, lọc hồng cầu bất thường ( HC già, HC hình cầu, HC có gắn kháng thể bất thường…) và những vật lạ trong máu. Điều này xảy ra trong sự tạo máu bình thường. Nếu sự bắt giữ này tăng sẽ tăng sự kiểm tra của lách làm cho lách to.

2. Lách là cơ quan bạch huyết lớn nhất trong cơ thể, lách đóng vai trò quan trọng trong đáp ứng miễn dịch để chống lại vi trùng và loại vi trùng ra khỏi máu.

3. Lách chứa 1/3 số lượng tiểu cầu trong cơ thể.

4. Khi lách lớn thì lách bắt tất cả những con hồng cầu bình thường.

III. Cách khám lách.
Có 2 cách khám lách:
1. Người khám đứng bên tay phải bệnh nhân.
- Bệnh nhân nằm ngửa, co 2 chân.
- Khi khám lách phải thăm khám từ hố chậu trái lên hạ sườn trái.
- Trong khi khám, yêu cầu bệnh nhân hít thở chậm.
- Khi lách lớn, bờ dưới lách sẽ chạm vào ngón tay người khám.
- Có thể yêu cầu bệnh nhân nằm nghiêng phải, chân trên co, chân dưới duỗi thẳng và cũng khám lách giống như trên.

2. Người khám đứng bên trái bệnh nhân.
Dùng hai tay móc dưới hạ sườn trái của bệnh nhân, có thể phát hiện được lách to.
+ Tính chất để chẩn đoán lách to.
- Lách nằm ở hạ sườn trái, sát bờ dưới xương sườn.
- Nông.
- Luôn luôn có cực dưới (tròn đều).
- Liên tục bờ sườn.
- Có bờ răng cưa (độ III, IV mới có).
- Di động theo nhịp thở.
- Luôn luôn có góc sườn – lách.

+ Tính chất dùng để chẩn đoán nguyên nhân:
- Mật độ:
Cứng: ác tính
Mềm: lành tính.
Chắc: lành hoặc ác.
- Bề mặt:
Lổn nhổn: ác tính
Bằng phẳng, trơn láng: khả năng lành tính.
- Đau?
Đau: lách to cấp tính.
- Âm thổi?
Có: khả năng ác tính cao.
Không: lành hoặc ác.

IV. Chẩn đoán phân biệt lách to.
Cần chẩn đoán phân biệt lách to với:
- Khối u thận trái
Sâu hơn
Ít di động hơn
Hố thắt lưng đầy và chạm thận (+)
Không liên tục bờ sườn
Tiểu gắt, buốt, tiểu đỏ, đục (có thể có)
Có thể sốt
Nếu thận to nhiều, thắt lưng T có thể gồ lên.

- Thùy gan trái to.
Không có góc lách sườn
Có bờ dưới
Thường gặp trong VGSV, ngoài gan to còn có: sốt, đau hạ sườn phải, vàng da vàng mắt, nước tiểu vàng, không kèm theo hội chứng thiếu máu.

- U nang giả tụy.

- U đuôi tụy.

- Phình động mạch chủ bụng: âm thổi cạnh rốn T.

- U góc đại tràng trái:
Ít hoặc không di động.
Kèm rối loạn tiêu hóa (tiêu chảy, táo bón hoặc tiêu máu từng đợt).

V. Phân độ lách to.
Lách to được chia làm 4 độ. Nếu kẻ một đường nối giữa bờ sườn trái và rốn, chia đường này thành 3 phần bằng nhau.
- Độ 1: lách to đến 1/3 trên.
- Độ 2: lách to đến 1/3 giữa.
- Độ 3: lách to đến 1/3 dưới.
- Độ 4: lách to quá rốn.

VI. Cơ chế lách to:
1. Tăng sự kiểm tra tế bào máu
Lách kiểm tra tế bào máu bất thường về số lượng và chất lượng khi sự bất thường này vượt quá giới hạn sinh lý.
Trong trường hợp có sự bất thường của TB máu, chủ yếu là dòng HC sẽ dùng để giải thích lách to do tan huyết.

2. Tăng tạo kháng thể (vai trò thể dịch)
Trong trường hợp nhiễm trùng nặng, lách tăng sản xuất Lympho để tăng sự bảo vệ lách không to nhiều (chỉ độ I).
Vai trò này càng quan trọng hơn ở trẻ sơ sinh vì giai đoạn này các hệ MD khác chưa hoàn chỉnh.
Nếu cắt lách từ 10 tuổi trở xuống, BN sẽ nhiễm trùng rất nặng, thường là viêm màng não có thể tử vong.
Có thể cắt lách sau 10 tuổi, lúc này hệ MD khác đã phát triển.

3. Giữ máu
Lách là nơi giữ máu, nhất là trong trường hợp tăng áp lực TM cửa, làm cho lách to ra.

4. Xâm lấn.
Do sự xâm lấn của các TB ác tính, xuất phát từ tủy xâm lấn lách, hạch; làm cho lách, hạch to ra.
Tiêu biểu trong trường hợp bệnh bạch cầu cấp, có sự tăng sinh ác tính của các TB máu gốc trong tủy xương, xâm lấn vào lách và các cơ quan khác.
Tùy theo sự xâm lấn mà lách to nhiều hay ít.

5. Phối hợp các cơ chế trên.
VD: nhiễm trùng huyết: lách to do tán huyết (tăng kiểm tra TB máu) và tăng tạo kháng thể.

VII. Nguyên nhân lách to.
1. Viêm nhiễm
- Do virus ( tăng BC đơn nhân nhiễm khuẩn)
- Vi trùng ( nhiễm trùng huyết, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, lao)
- Ký sinh trùng ( sốt rét)
- Nấm.

2. Viêm không do nhiễm (bệnh Collagenose):
- Hội chứng Felty
- Viêm nút quanh động mạch
- Lupus ban đỏ hệ thống
- Xơ cứng bì.

3. Tăng áp tĩnh mạch cửa: xơ gan, suy tim, huyết khối tĩnh mạch cửa, tắc tĩnh mạch lách.

4. Rối loạn chuyển hóa: Đồng, sắt, mỡ, đạm.

5. Bệnh lý tại lách:
- U lành.
- U ác.

6. Bệnh lý về máu:
6.1 Lành tính:
6.1.1.Tán huyết:
Cấp:
- Biểu hiện:
Lách to độ I, II
Lách to
Thiếu máu cấp
Vàng da vàng mắt
Tiểu Hb (màu xá xị)

- Nguyên nhân:
Suy thận cấp
Sốt rét
Thiếu G6PD
Truyền nhầm nhóm máu.
Tán huyết mạn:
Lách to độ III, IV
Thiếu máu mạn
Có thể vàng da, vàng mắt từng đợt

- Nguyên nhân (xem bài nguyên nhân thiếu máu).

6.1.2. Xơ tủy.

6.1.3. Đa hồng cầu.

6.2 Bệnh ác tính về máu.
- Bệnh bạch cầu cấp (lách to độ I, II, thường là to cấp tính; kèm hạch to). Nếu lách to độ IV là bệnh đã diễn tiến nặng nề sẽ thiếu máu, nhiễm trùng, xuất huyết nặng.
- Bệnh bạch cầu mãn:
dòng tủy ( lách to diễn tiến nhanh, đơn độc).
dòng Lympho (hạch to nhiều hơn, lách ít to, lách to đơn thuần hiếm gặp nhưng rất nặng).
dạng TB tóc (lách to, nhiễm trùng thường xuyên, viêm mạch máu nhỏ, đau nhức xương, hồng ban dưới da).
- Ung thư hạch, Hodgkin
- Kahler: đau nhức xương dẹt, tuổi > 40 – 50, ít khi lách to, nếu có thì bệnh rất nặng.

7. Lách to do Bn ở trong vùng dịch tễ sốt rét.

8. Cường lách.
Thiếu máu mạn mức độ nhẹ, diễn tiến chậm.
Là biến chứng của 1 bệnh lý kinh niên gây lách to.
Tiêu chuẩn chẩn đóan:
1. lách to độ III – IV
2. giảm 1,2,3 dòng TB máu ngoại biên (theo thứ tự: HC > BC > TC).
3. tủy bình thường hoặc tăng sinh
4. xuất hiện TB non của dòng TB bị giảm ra máu ngoại biên.
5. Cắt lách thì các biểu hiện trên biến mất
6. Chæ soá laùch/gan > 1,5.
Các nguyên nhân gây lách to độ III – IV:
1. SR kinh niên, lách to vùng dịch tể SR
2. Gaucher ‘s disease: RL chuyển hóa mô
3. Tán huyết tự miễn
4. Đa HC nguyên phát
5. Angioma (u mạch máu) ở lách
6. Leucemie mạn thể tủy (CML)
7. Leucemie mạn thể tế bào tóc (CLL)
8. Lymphoma

TIẾP CẬN BỆNH NHÂN LÁCH TO.

I. Xác định lách to.
1. Hỏi bệnh:
- Cảm giác nặng ở hạ sườn trái?
Nếu có thì xuất hiện từ bao giờ? (<> 1 tháng: mạn tính).
Không có cảm giác nặng HST: lách to cấp tính.
- Hỏi các triệu chứng cường lách: thiếu máu, nhiễm trùng, xuất huyết.
- Các triệu chứng của bệnh nguyên nhân: nhiễm trùng (tiền căn sốt rét, lao), viêm không do nhiễm (bệnh Collagenose), tăng áp cửa, rối loạn chuyển hóa (sắt, đồng), tán huyết (tiền căn vàng da vàng mắt, tiểu Hb).
- Các triệu chứng khác: sốt, sụt cân.

2. Khám lâm sàng:
- Tổng trạng: da, niêm,
tổn thương da của VNTMNT? (tổn thương Janeway (xuất huyết dưới da lòng bàn tay, bàn chân), nốt Osler (lòng bàn tay, bàn chân), xuất huyết dưới móng…)
Vẻ mặt nhiễm trùng?
U xương? (trán…)
- Đầu mặt cổ: hạch?
- Ngực: âm thổi mới xuất hiện ở tim (viêm nội tâm mạc nhiễm trùng)?, rale phổi?
- Bụng:
Nhìn dấu sao mạch, tuần hoàn bàng hệ, báng bụng…
Gan to?
Lách to? Các tính chất xác định 1 khối ở bờ sườn trái là lách to? Các tính chất phân biệt thận to, thùy trái gan to, u đại tràng trái… Các tính chất hướng đến nguyên nhân lành tính, ác tính (mật độ, bề mặt, âm thổi).

Phân độ lách to.

II. Nguyên nhân lách to.